Dedicado a mis amigos Miguel Angel y Satu, maestros de la anestesia y de la filosofía diaria de esta sacrificada profesión.
“Todo lo que se ignora, se desprecia”.
Antonio Machado (1875-1939) Poeta y prosista español.
Esa mañana en el hospital de Blekinge,( en la ciudad de Karlskrona, Suecia), las cosas transcurrían con tranquilidad. Las rutinas de cada día se desarrollaban fluidamente. Repentinamente se recibió la advertencia por la rqdio del sistema de emergencias de que llegaría un paciente con un problema agudo grave. Era un muchacho de 26 años de edad que había recibido una herida de arma de fuego en la parte izquierda del pecho. No se sabía en qué circunstancias, si lo habían atacado, si fue un accidente o si fue un intento de suicidio, pero se sabía que fue un disparo de escopeta, con perdigones.
Inmediatamente se prepararon para recibirlo. El joven llegó despierto, pero visiblemente confuso. No respondía a las preguntas que se le hacían. Rápidamente se revisó la herida mientras se le administraban calmantes para el dolor, su presión arterial comenzaba a bajar. Inmediatamente se entró al quirófano, había que actuar con mucha rapidez, estaba perdiendo mucha sangre. Se pudo hacer una radiografía de tórax portatil antes de comenzar a operar. En la radiografía se podía ver un enjambre de balines en todo el cuadrante superior externo de la mitad izquierda del pecho, pero muchos de los perdigones se distribuían hacia zonas menos centrales del disparo, como la base del área pulmonar izquierda y un poco más hacia el medio del pecho, justo sobre el área de la silueta cardíaca. Si bien eran solo dos o tres, esos perdigones estaban justo en proximidad con el corazón.
La anestesia general se inició inmediatamente. Los cirujanos actuaron con rapidez, fueron resecando el tejido necesario y coagulando la infinidad de vasos que sangraban mientras exploraban los diferentes planos de la pared anterior del torax. Era muy complicado evaluar con claridad los límites de la lesión por la cantidad de perdigones y esquirlas que se habían esparcido a través de los músculos y el hueso, esa es una región que tiene muchos vasos sanguíneos y estos sangraban profusamente. Lo más importante fue comprobar si al entrar en el tórax los perdigones habían provocado lesiones en los grandes vasos y el corazón. (se llama grandes vasos a los troncos arteriales y venosos que entran y salen del corazón y son los de mayor calibre en todo el cuerpo humano).
Tenía un hemoneumotorax (una acumulación de aire y sangre en el interior de la cavidad del torax que ocupan los pulmones). A pesar de lo grande que había sido la herida y la cantidad de perdigones que había recibido, por el espesor que tenía la voluminosa masa muscular del paciente, y por la grasa del tejido que estaba inmediatamente debajo de la piel que también formaba un colchón amortiguante nada despreciable, los perdigones no alcanzaron a tocar el corazón. El disparo había tomado una trayectoria ascendente, desde la mamila izquierda hacia la escápula. La boca de entrada del disparo tenía unos 15 centimetros de diámetro. Esa gran extensión de la herida aumentaba la superficie de perdida de sangre y líquido. El tipo de daño que había provocado en los tejidos la entrada de los múltiples pequeños proyectiles había producido un desgarro tal que hacía que los bordes de la lastimadura fueran desiguales en profundidad y se viera un desflecado muy desparejo que hacía más difícil la exploración de las diferentes partes. Normalmente se trata de resecar la menor cantidad posible para preservar los órganos, pensando en que deben mantenerse viables luego de la cirugía, y al mismo tiempo se considera que se debe coagular el sangrado mientras se va resecando, esto se hace por medio de la cauterización. El bisturí al mismo tiempo que reseca, coagula el tejido para que no pierda más sangre. Esto se hace respetando las ramas de circulación de las arterias, de manera de no afectar algún vaso que sea importante para la irrigación de todo el organo, ya sea la piel o el músculo, de lo contrario, luego de la operación podría perderse la viabilidad del organo (a esto se le llama “necrosis”), y habría que operar de nuevo para sacar la parte de los tejidos que no está vital. Ese conocimiento de la técnica quirúrgica es el que hace tan importante la tarea del cirujano, quien actúa con habilidad, reparando los órganos y evitando una mayor pérdida de sangre.
El paciente sangraba de tal manera que fue necesario no sólo reponer globulos rojos, sinó también plaquetas. Las heridas de gran magnitud producen un consumo muy importante de todas las proteínas y células que trabajan en el sistema de coagulación (el sistema que nos proteje deteniendo el sangrado de manera natural).
Mientras operaban e inspeccionaban la herida pudieron comprobar que los numerosos perdigones que penetraron la pleura no habían dañado gravemente el pulmón, sinó que perforaron la pleura (membrana que recubre por dentro la cavidad del tórax y los pulmones) y varias arterias intercostales, produciendo un importante hemoneumotórax (acumulación de aire en la cavidad torácica).
El anestesiólogo, mientras continuaba con la anestesia, realizó un ecografía del corazón, que se hace deslizando una sonda de ecografía a través del esófago para poder verlo en tiempo real desde allí mientras operan (ecardiograma transesofágico), con el cual pudo ver si había derrame pericárdico, signos de taponamiento cardíaco (acumulación de líquido que puede comprimir al corazón y llevar al paro cardíaco), o alguna afectacion de alguna de las cavidades del mismo que pudiera estar afectada por el disparo.
Los cirujanos mientras tanto se encargaron de colocar un drenaje torácico con el cual pudieron evacuar aproximadamente un litro de sangre de la que se había acumulado dentro del torax del paciente. Fueron reconstruyendo lo que pudieron de esa parte del pectoral izquierdo y rellenaron el enorme boquete que quedaba con compresas y lo cubrieron con una película adhesiva transparente para evitar que haya fugas de aire o entrada de aire en el tórax a través del agujero de la herida. Esto permitió que una vez que se efectuara la reparación el paciente pudiera comenzar a ventilarse también en ese pulmón, que hasta ese momento no había estado recibiendo aire del respirador para que se pudiera operar esa parte del tórax.
Una vez recuperada la estabilidad luego del momento agudo, notamos una peculiaridad: el joven paciente, caucásico, de contextura media, tenía una gran cantidad de tatuajes por todo el cuerpo excepto en el rostro. Muchos de estos tatuajes eran nombres de mujeres, seguramente parejas que había tenido o mujeres que conoció. Dibujos de esqueletos amenazantes en ambos brazos, y una serpiente gigante coloreada daban cuenta del lienzo en que había decidido transformar a su piel. Otros tatuajes hacían alusión a un estilo de vida ( uno de ellos decía “nacido para ser salvaje”), y otros de los tatuajes, mas llamativos, se referían a una ideología. Uno de ellos decía “white power” (poder blanco), estaba situado en su muslo derecho, y justo debajo del tatuaje había grabada una cruz esvástica.
En esta zona del sur de Suecia existen grupos neonazis organizados que actúan al margen de la ley, y que en ocasiones salen en las noticias por la brutalidad con la que atacan a gente perteneciente a otras minorías, extranjeros, inmigrantes, gente de color, etc. Todo hacía pensar que este joven pertenecería a uno de esos movimientos.
Llegué al quirófano para hacerme cargo del paciente y llevarlo a la unidad de cuidados intensivos. El anestesiólogo que estaba a cargo de todo, a quien yo ya conocía, se llamaba Eduardo. Eduardo tenía alrededor de 55 años, y era ecuatoriano. Hacía más de 20 años que Eduardo vivía y trabajaba como especialista en Suecia, había llegado en 1984. Durante muchos años había trabajado en Estocolmo, luego se trasladó a Dinamarca. Finalmente había regresado a suecia y se había establecido en Karlskrona donde inicialmente trabajó como anestesiólogo de cirugía de tórax y continuó sus tareas en el departamento de anestesia general. Fue él quien había recibido el paciente, quien lo había anestesiado, transfundido, hecho la ecografía transesofágica, en fin, lo había mantenido vivo. Eduardo hablaba perfectamente sueco, inglés y castellano. Era además muy bueno en lo que mejor había aprendido a hacer a lo largo de tantos años de guardias de emergencia: Salvar vidas. A pesar de que hace mucho que había venido de Ecuador, el color de su piel morena era el mismo de siempre. La pregunta que Eduardo y yo nos hacíamos mientras hablabamos era ¿qué hubiera pasado si este muchacho al que Eduardo intubó y cuya vida ayudó a salvar se hubiera encontrado con él en medio de una oscura calle un día de fin de semana tarde por la noche? Qué habría hecho nuestro actual moribundo paciente?.
Como todo había ido demasiado rápido y al principio de la anestesia lo más importante es tener accesos a las venas con catéteres de grueso calibre para poder pasar líquidos con rapidez para reponer la pérdida de tanta sangre y poder transfundir al paciente, no había habido tiempo para ponerle una vía central, (un tipo de catéter que se coloca en la zona del cuello y que llega a través de la vena cava superior directo a la aurícula derecha del corazón; está recomendado cuando es necesario administrar drogas que aumentan la presión arterial, o cardiotónicas, también para administrar alimentación parenteral, y con ella se puede saber cómo están las presiones dentro del corazón de manera contínua).
Debido a que la cirugía había sido rápida y efectiva, Eduardo y yo colocamos la vía central al paciente cuando esta ya había terminado. Para ello cual se utiliza una aguja metálica por la que se pasa un filamento grueso también de metal sobre el que se enhebra el catéter de silicona que luego queda asegurado por unos puntos de sutura a la piel).
En el sitio en el que ibamos a pinchar, justamente en la parte anterior del lado izquierdo, en el territorio por el que pasa la vena yugular, el muchacho tenía un tatuaje que decía “good guys die young” (“los chicos buenos mueren jóvenes”). Llevamos luego al paciente a la unidad de cuidados intensivos, donde el equipo que lo recibiría era un conjunto de enfermeras muy bien entrenadas en atención de enfermedades críticas, y los medicos que estabamos a cargo de la unidad.
Uno de ellos, mi compañero y jefe de la unidad en ese momento: Rashid Sharma. Nepalí, estudió medicina en India y una vez que terminó la carrera fue a trabajar a Gran Bretaña, donde se especializó en anestesia y ciudados intensivos. Se desempeñó durante veinte años en varios de los más importantes hospitales de todo el Reino Unido. Luego de ello decidió venir a Suecia para hacer su actividad en el área que más le interesaba: la anestesia en cirugía torácica y cardíaca. Hacía ya 10 años que trabajaba en el hospital de Blekinge.
Rashid hablaba sin ninguna dificultad su idioma natal, el Indi, Tafili(una lengua del sur de India donde creció), Inglés y Sueco; además de tener una de las mejores formaciones que se puedan conseguir en el mundo entero en cuidados críticos y anestesia general y para cirugía torácica. Durante los días siguientes, el y yo nos haríamos cargo del paciente.
Por el hecho de ser joven, en los días siguientes el paciente mostró una buena estabilización a pesar de los daños que sufrió por su terrible herida. Progresivamente fué recuperándose. La mayor preocupación además de evitar la sobreinfección era la contusión que había recibido en los pulmones como consecuencia del impacto del disparo. Tuvo tanta suerte que ni siquiera hubieron perforaciones pulmonares, por lo tanto no se desarrollaron fístulas entre el tejido pulmonar y la pleura que condicionen fugas de aire por el tubo de drenaje que salía del tórax y que dificultaran el tipo de ventilación protectora que habitualmente se intenta hacer con el respirador mecánico.
Lo más llamativo es que nadie vino a preguntar por él. No había amigos, no había novia. Sólo un hermano que lo acompañaba y decía no saber nada sobre el escenario en el que se produjo el disparo.
Las tomografías de control mostraron una buena evolución de las lesiones, probablemente lo único que necesitase fueran algunas cirugías de toilette de la herida y más adelante una reconstrucción de la zona pectoral con algún colgajo muscular del dorsal ancho (un músculo de la espalda).
Tres médicos dentro de un enorme equipo, uno de Ecuador, otro de Nepal y otro de Argentina ayudaron a salvar su vida y lo cuidaron con el mayor de los empeños. Todo se había podido reparar.
Lo único que no sabíamos si se podría reparar es esa parte del hombre que no se puede medir, esa parte de su cerebro, a la cual no llegó ningún perdigón.
Y cuando él despertara no sabríamos aún si a pesar de haber abierto sus ojos habría abierto esa parte de la mente que es tan importante despertar algunas veces: la consciencia.
